 |
| Абсцес легень |
гангренозний абсцес - менш обширне і більш схильне до відмежування, ніж при поширеною гангрени, омертвіння легеневої тканини, в процесі демаркації якого формується порожнина з пристінкового або вільно-лежачими секвестрами легеневої тканини і тенденцією до поступового очищенню. Всі ці стани об'єднують терміном "деструктивні пневмоніти".
Поширеність абсцесу легені
Абсцеси легені в 3-5 разів частіше, ніж у загальній популяції, спостерігають у чоловіків у віці 20-50 років. За останні 40 років частота абсцесів легень знизилася в 10 разів, тоді як смертність серед хворих зменшилася лише на 5-10% і становить 4-7%. При аспірації рідин, що містять грамнегативну мікрофлору, смертність може досягати 20% і вище, особливо якщо реакція рідини кисла. Найбільш часто летальні наслідки при абсцесі легені пов'язують з висівом Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus і Klebsiella pneumoniae.Класифікація абсцесу легені
Деструктивні пневмоніти розділяють по клініко-морфлогіческой формі і по патогенезу.За клініко-морфологічної сутності виділяють гнійні абсцеси, гангренозні абсцеси і гангрену легені, визначення яких були дані на початку розділу. Слід зазначити, що в динаміці ці процеси можуть переходити один в іншій.
По патогенезу деструктивні пневмоніти поділяють на 4 групи: бронхогенние (аспіраційні, постпневмоніческіе, обтураційні), гематогенні, травматичні та інші, пов'язані, наприклад, з переходом нагноєння з сусідніх органів і тканин.
Окремо необхідно розглянути питання класифікації абсцесів легені. Їх поділяють на гострий і хронічний (тривалість останнього більше 2-3 міс). Більшість абсцесів - первинні, тобто утворюються при некрозі легеневої тканини під час ураження паренхіми легких (зазвичай пневмонії). Якщо абсцес виникає внаслідок септичної емболії або прориву позалегеневого абсцесу в легке (при емпіємі), то його називають вторинним. Крім того, абсцеси легенів прийнято розділяти на одиничні і множинні, односторонні і двосторонні. В залежності від розташування в межах частки або всієї легені прийнято диференціювати периферичні (кортикальні, субкортікальние) і центральні (прикореневі абсцеси). Слід зауважити, що до гігантських абсцесу такий розподіл застосовується.
Абсцес легені симптоми, і ознаки абсцесу легені
Причиною розвитку інфекційної деструкції легень можуть бути практично будь-які мікроорганізми або їхні асоціації.Анаероби
Серед анаеробної мікрофлори характерні різновиди Peptostreptococcus (анаеробні грамнегативні коки), Fusobacterium nudeatum, Fusobacterium necrophorum, види Porphyromonas і Prevotella melaninogenica (формально відносяться до роду Baderiodes).
Аероби
Серед аеробів найбільш часто абсцес легені викликають Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus pyogenes, Pseudomonas pseudomallei, Haemophilus influenzae (особливо тип b), Legionella pneumophila, Nocardia asteroides, види Actinomyces і рідко пневмококи.
Найпростіші
Деструкцію і освіта абсцесу можуть викликати найпростіші Paragonimus westermani і Entamoeba histolytica, а також мікобактерії.
Фактори ризику абсцесу легені
Для розвитку деструктивних пневмонітів необхідні чинники, що знижують захисні сили організму людини і створюють умови для попадання патогенної мікрофлори в дихальні шляхи або аспірації. До таких факторів відносять алкоголізм, передозування наркотиків, хірургічні втручання із застосуванням загальної анестезії, тривалу блювоту, неврологічні розлади (розлади мозкового кровообігу, міастенію, аміотрофічний бічний склероз та ін), епілепсію, новоутворення в легенях, чужорідні тіла в дихальних шляхах, операції на стравоході і шлунку, цукровий діабет, імунодефіцитні стани.Абсцес легені симптоми, Ознаки абсцесу легені
Ведучий механізм розвитку абсцесу легені - аспіраційний (з розвитком аспіраційної пневмонії). Крім того, можливо пневмоніегенное і бронхогенное походження, не пов'язані з аспірацією. Пневмоніегенний абсцес легені виникає як ускладнення пневмонії будь-якої етіології, зазвичай стафілококової і стрептококової. При виникненні повідомлення порожнини абсцесу з бронхом розплавлена гнійно-некротична маса виходить через бронхіальне дерево (дренажні бронхи) - відбувається спорожнення абсцесу. Бронхогенний абсцес легені розвивається при руйнуванні стінки бронхоектазу. Запалення при цьому переходить з бронхоектазу на прилеглу легеневу тканину з формуванням абсцесу. Інфекція також може поширюватися контактним шляхом при емпіємі плеври і подціафрагмальном абсцесі. Для гангрени легені характерні слабка вираженість процесів відмежування некротизованої легеневої тканини від здорової і надходження в судинне русло токсичних продуктів. Також патогенетичну роль в утворенні інфекційної деструкції можуть грати інфаркт легені, септикопіємії (септичні емболи, що потрапляють гемагогенним шляхом з вогнищ остеомієліту, отиту, простатиту), лимфогенное інфікування при фурункулах верхньої губи, флегмонах дна порожнини рота, розпад ракової пухлини в легені. У осіб старше 45 років майже в кожному третьому випадку розвиток абсцесу пов'язано з наявністю пухлини.Патоморфологія абсцесу легені
На початковому етапі розвитку абсцесу легені морфологічні зміни характеризуються ущільненням легеневої тканини за рахунок запальної інфільтрації. Пізніше в центрі інфільтрату з'являється гнійне розплавлення з формуванням порожнини, відмежованої від навколишньої тканини. Стінка абсцесу містить клітинні елементи запалення, фіброзну і грануляційну тканину з хорошою васкуляризацией. Гострий абсцес з перифокальне запальною інфільтрацією легеневої тканини може перейти в хронічну форму з утворенням щільної піогенною оболонки (формування капсули абсцесу). У порожнині абсцесу знаходиться рідкий або пастоподібний гній. Стінка хронічного абсцесу складається з рубцевої тканини, її внутрішня поверхня гладка. Через 2 міс і більше можлива часткова епітелізація внутрішньої стінки з утворенням так званої кістоподобной порожнини. Такі порожнини рідко спадаються.Для гангрени характерно масивне омертвіння, без чітких меж переходить у навколишнє набряклу і ущільнену легеневу тканину. На тлі масивного некрозу утворюються множинні порожнини неправильної форми, які поступово збільшуються, зливаються, в цей же час утворюються секвестри легеневої тканини. Якщо на цьому етапі пацієнт не гине, то некроз може обмежуватися від решти тканини легені і процес набуває рис гнійного абсцесу.
Абсцес легені симптоми
Процес формування абсцесу триває до 10-12 днів, протягом яких клінічна картина захворювання пов'язана найбільш часто з плином пневмонії. У початковому періоді захворювання хворі відзначають загальне нездужання, слабкість, озноб, кашель з мізерною мокротою, іноді - кровохаркання і біль в грудній клітці. Температура тіла зазвичай висока. Навіть при невеликих абсцесах спостерігають задишку, обумовлену інтоксикацією. При гангрені легень ці ознаки більше виражені. Раптове виділення великої кількості (повним ротом) смердючої мокроти - ознака прориву абсцесу в бронх. Характерно поліпшення стану хворого, зниження температури тіла. При гангрені легені мокротиння носить гнильний характер. Добова кількість мокроти в середньому при абсцесі становить 200-500 мл, але може збільшуватися до 1000 мл і більше при гангрени. При зборі анамнезу важливо виявлення факторів ризику.Об'єктивне обстеження абсцесу легені
До прориву абсцесу можна виявити легкий ціаноз обличчя та кінцівок. При великому ураженні і залученні в процес плеври візуально визначається відставання ураженої половини грудної клітки в акті дихання. Хворий приймає вимушене положення на хворому боці. При хронічному абсцесі пальці приймають форму "барабанних паличок", формуються ознаки правошлуночкової недостатності. Характерні тахіпное і тахікардія. Тривалість першого періоду займає від 4 до 12 днів. Перехід до другого періоду - початку спорожнення порожнин деструкції - супроводжується в типових випадках поліпшенням стану хворого.Пальпація дозволяє виявити хворобливість по межреберьям на хворій стороні, що свідчить про залучення плеври і міжреберних судинно-нервового пучка. При субплеврально розташуванні абсцесу голосове тремтіння посилене. При спорожненні великого абсцесу воно може стати ослабленим.
Перкусія. У початкову фазу на стороні поразки перкуторний звук може бути декілька укорочений. При глибокому розташуванні абсцесу перкуторний звук не міняється. На першому етапі перебігу деструктивних пневмонітів фізикальне картина схожа з такою при зливної пневмонії. На другому етапі інтенсивність і площа укорочення перкуторного звуку зменшуються. Поверхнево розташовані великі спорожнити абсцеси супроводжуються тимпанічний перкуторний звук.
Аускультація в перший період перебігу абсцесу виявляє жорстке дихання, іноді - бронхіальне і ослаблене дихання, на фоні якого можливі сухі або вологі хрипи. У деяких випадках хрипів може і не бути. При переважанні картини пневмонії вислуховується крепітація. Після розтину абсцесу можна почути вологі хрипи різного калібру, бронхіальне і досить рідко - амфоріческое подих.
Рентгенологічне дослідження абсцесу легені
Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки в прямій і бічній проекціях - обов'язковий компонент діагностики абсцесу легені, який частіше локалізується в задньому сегменті верхньої частки (S2) і верхньому сегменті нижньої частки, а також у сегментах 58, Sg і 510. У першу фазу при рентгенологічному обстеженні визначається інтенсивне інфільтративні затінення різної протяжності (від декількох сегментів до частки і більше). Междолевие кордону затінення часто мають опуклу форму. У другу фазу на тлі зменшуваною інфільтрації починає визначатися порожнина округлої форми з досить рівним внутрішнім контуром і горизонтальним рівнем рідини. Іноді цих порожнин декілька. При хорошому дренуванні рівень визначається тільки на дні порожнини, а потім зовсім зникає. Наявність випоту в плевральній порожнині свідчить про залученні в процес плеври. При хронічному абсцесі порожнину має щільні стінки, оточена зоною інфільтрації. У порожнині хронічного абсцесу можна бачити секвестри.При гангрені легені після прориву в бронх визначають множинні просвітлення неправильної форми (іноді з рівнями рідини) на тлі масивного затемнененія.
РКТ абсцесу легені
РКТ дозволяє точно визначити локалізацію порожнини, наявність в ній навіть невеликої кількості рідини, секвестри, оцінити залучення плеври. При гангрені легені РКТ дає більш достовірну інформацію про секвестр.Дослідження ФВД абсцесу легені
Дослідження ФВД вважають обов'язковим компонентом обстеження тільки при підготовці хворого до операції та іншим інвазивним втручанням, а також при необхідності проведення медико-соціальної експертизи після одужання. У хворих з абсцесом легені виявляють змішані або ре-стріктівние порушення вентиляції. Суттєво змінюють стан апарату дихання супутні захворювання, особливо хронічний обструктивний бронхіт та емфізема. Дослідження ФВД при гангрени може бути ускладнене тяжкістю стану хворого. Наявність кровохаркання є протипоказанням до дослідження ФЗД.Лабораторна діагностика абсцесу легені
Загальний аналіз крові дозволяє виявити нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, гіпоальбумінемія. У важких випадках спостерігають залізодефіцитну анемію, помірну альбумінурію. У сечі можуть з'являтися лейкоцити. Мокротиння при стоянні розшаровується: верхній шар - піниста серозна рідина, середній шар рідкий, містить багато лейкоцитів, еритроцитів, бактерій (за обсягом найзначніший), нижній шар гнійний. При мікроскопії мокротиння виявляють нейтрофіли, різні види бактерій.
Немає коментарів:
Дописати коментар